isee!“Ｗorking Awards 2021” ＜応募用紙　事例部門（他薦応募用）＞

※応募締切　令和２年10月31日（土）24時00分　（郵送の場合は10/31必着）

※以下の14項目について記載いただき、電子メール等にてご応募ください。
　１〜11までは基本項目で、12以降が内容の記載になります。

１　応募区分を選び、丸印をつけてください。
　１．個人応募
　２．団体応募

２　応募者名（団体の場合：代表者名）
　＊フリガナも記載ください。

３　団体の場合：団体名
　＊フリガナも記載ください。

４　応募者の職業（団体の場合：代表者の職業）

５　連絡先
　住所：
　メールアドレス：
　電話番号：

６　対象者の区分を選び、丸印をつけてください。
　１．視覚障害当事者
　２．支援者

７　対象者名
　＊フリガナも記載ください。

８　対象者の職業

９　対象者のプロフィール（400字以内）（団体の場合：団体、メンバーのプロフィール）
　＊略歴など、ご自由にご記入ください。

10　他のコンテスト等への応募の有無
　有りの場合は主催者名をご記入ください。
　※過去に応募したもの、現在応募中のものをご記入ください。

11　アンケート
　本コンテストを知った、直接のきっかけ1つに丸印をつけてください。（選択肢は６つ）

　１．NEXT VISIONのホームページ、facebookやメール
　２．医療・福祉関係機関・団体のホームページ又はメーリングリスト
　３．コンテストのチラシやポスター
　４．集会でのプレゼンテーション
　５．口コミによる紹介
　６．その他
　具体的にご記入ください：

12　事例名（70字以内）

13　事例の具体的内容（1000字以内）
　※事例の特徴や意義などを文章で分かりやすくご記入ください。

14　その他
　※必要に応じて、自由にご記入ください。